פרטי המתלונן/ת

(במידה ופועל בשם מישהו יש לצרף ייפוי כח מהנפגע הישיר)

כתובת

פרטי התלונה

ניתן ורצוי לצרף אסמכתאות/צילום
האם נעשתה פניה לבית משפט?
האם נעשתה פניה לבית משפט? (חובה) שדה חובה
האם נעשתה פניה בנושא למבקר המדינה כנציב תלונות הציבור?
האם נעשתה פניה בנושא למבקר המדינה כנציב תלונות הציבור? (חובה) שדה חובה

הצהרה

אני מסכים שפרטי הטלפון והדוא"ל שלי ישמרו במערכת
אני מסכים שפרטי הטלפון והדוא"ל שלי ישמרו במערכת (חובה) שדה חובה
הריני מסכים בזאת כי עיריית ערד תשלח אלי מידע ועדכונים של העירייה לכתובת הדואר האלקטרוני שלי/טלפון המצ"ב. המידע יישלח בצורה מאובטחת על מנת לשמור על חיסיון המידע. אני מסכים כי הפרטים שמסרתי בטופס זה יוזנו במאגרי העירייה. ידוע לי שלא חלה עליי חובה חוקית למסור נתונים אלה ומסירתם היא לפי רצוני בלבד. כמו כן, ידוע לי שבכל עת אוכל לבקש לעדכן את הפרטים הנ"ל. ידוע לי כי במידה ויחול שינוי בכתובת הדואר האלקטרוני שלי, חובה עליי לעדכן את העירייה.
Browser not supported

לפרטים נוספים ניתן לשלוח מייל ל- mevaker@arad.muni.il או למספר הפקס 15389951755