טופס פנייה למרכז הגישור והדיאלוג

פרטי הפונה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר תעודת זהות

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

מספר דירה

טלפון נייד (חובה)

דואר אלקטרוני

פרטי הפנייה

סיבת הפנייה למרכז גישור? (חובה)

מה היו הדרכים בהן ניסית לפתור את הסכסוך עד עתה?

האם הייתה פנייה לעזרה מגורמים כלשהם?

לא כן

כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה