בקשה להיתר החזקת כלב מגזע מסוכן בתנאים ע"פ חוק

פרטי הפונה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

שם הכלב (חובה)

מספר שבב (חובה)

גזע (חובה)

תאריך לידה של הכלב (חובה)

תאריך חיסון כלבת אחרון (חובה)

צירוף תמונה של סביבת הכלב בהתאם לכל התנאים שאושרו לעיל

צירוף תמונה של הבית עם שלטי האזהרה "זהירות כלב מסוכן"

צילום תעודת זהות של בעל הכלב (חובה)

אפשרות נוספת להעלאת קובץ (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

נושא משנה