בקשה לסידור בבית אבות
בטרם מילוי הטופס יש למלא את טופס הפניה וההצהרה. למילוי לחץ כאן
- כל הפרטים הנמסרים על ידי נכונים ומדויקים.
- הנני מתחייב להודיע לכם על כל שינוי שיחול במצבי ו/או במצב בני משפחתי אשר יש לו חשיבות למתן סעד או טיפול סוציאלי, וזאת תוך חודש מיום השינוי.
- באם מצבי הכלכלי ישתפר בהתאם לאמור בחוק שירותי הסעד, התשי"ח – 1958, אהיה חייב בהחזרת הסעד שקיבלתי.
- הובהר לי כי אם לא אקיים את התחייבויותיי בהתאם לסעיפים 2 ו3- לעיל אהיה צפוי לעונשים בהתאם לתקנה 7 לתקנות שירותי הסעד (פנייה למתן סעד או טיפול סוציאלי) תשכ"ז – 1967.
אני מסכים ומרשה למנהל המחלקה לשירותים חברתיים או לכל מי שמוסמך על ידו לבדוק את כל הפרטים והמסמכים שמסרתי, כפי שיראה לנכון, ואף לקבל ולמסור ידיעות ופרטים לכל אדם וגוף שהוא בקשר לכך ועפ"י כל דין.
ללא המצאת המסמכים הנדרשים במלואם לא נוכל לדון בבקשתך.