בטרם מילוי הטופס יש למלא את טופס הפניה וההצהרה. למילוי לחץ כאן

פרטי המבקש

האם בן הזוג עובד / מקבל אבטלה?
האם בן הזוג עובד / מקבל אבטלה? (חובה) שדה חובה
האם קיימת משכנתא / שכר דירה על הבית?
האם קיימת משכנתא / שכר דירה על הבית? (חובה) שדה חובה
האם יש בעלות על רכב
האם יש בעלות על רכב (חובה) שדה חובה

מקורות הכנסה נוספים של כלל המתגוררים בנכס (יש לצרף מטה מסמכים בהתאם לבחירת ההכנסה)

צירוף קבצים

Browser not supported
Browser not supported

התחייבות לשמירה על הנהלים באגף לשירותים חברתיים

אני החתום מטה מתחייב לשמור על הנהלים בלשכה, לא לנהוג באלימות, וידוע לי כי אם לא אעמוד בהתחייבותי, אהיה צפי להרחקה מהלשכה לתקופה שתקבע ע"י מנהל הלשכה

הצהרת המבקש

הצהרת המבקש
הצהרת המבקש (חובה) שדה חובה
Browser not supported

  1. כל הפרטים הנמסרים על ידי נכונים ומדויקים.
     
  2. הנני מתחייב להודיע לכם על כל שינוי שיחול במצבי ו/או במצב בני משפחתי אשר יש לו חשיבות למתן סעד או טיפול סוציאלי, וזאת תוך חודש מיום השינוי.
     
  3. באם מצבי הכלכלי ישתפר בהתאם לאמור בחוק שירותי הסעד, התשי"ח 1958, אהיה חייב בהחזרת הסעד שקיבלתי.
     
  4. הובהר לי כי אם לא אקיים את התחייבויותיי בהתאם  לסעיפים 2 ו3- לעיל אהיה צפוי לעונשים בהתאם לתקנה 7 לתקנות שירותי הסעד (פנייה למתן סעד או טיפול סוציאלי) תשכ"ז 1967.
     

אני מסכים ומרשה למנהל המחלקה לשירותים חברתיים או לכל מי שמוסמך על ידו לבדוק את כל הפרטים והמסמכים שמסרתי, כפי שיראה לנכון, ואף לקבל ולמסור ידיעות ופרטים לכל אדם וגוף שהוא בקשר לכך ועפ"י כל דין.

ללא המצאת המסמכים הנדרשים במלואם לא נוכל לדון בבקשתך.