בקשה לשחרור כלב משוטט מהסגר

פרטי הפונה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

מספר בית (חובה)

יש לסמן (חובה)

הכלב/ה נתפס/ה ע"י השירות הווטרינרי בעת שנמצא/ה משוטט/ת ברשות הרבים, והועבר להסגר מתוקף החוק להסדרת הפיקוח על כלבים, התשס"ג- 2002 סעיף 13 (א).

יש לסמן (חובה)

בהתאם לסעיף 13(ג) לחוק אני מבקש להחזיר לרשותי את הכלב/ה.

יש לסמן (חובה)

הנני מתחייב/ת שכלבי/כלבתי לא ישוטטו ברשות הרבים ומתחייב לנקוט באמצעים הבאים בכדי למנוע שוטטות של כלבי/כלבתי בעתיד:

האמצעים לנקיטת מניעת שוטטות (חובה)

יש לסמן (חובה)

ידוע לי כי הוטרינר העירוני יכול להתנות את החזרת הכלב לרשותי בתנאים בהתאם לסעיף 13(ד) לחוק.

יש לסמן (חובה)

ידוע לי כי ווטרינר המועצה רשאי לבטל/ לא לתת לי רישיון לאחזקת הכלב, ובמקרה כזה עליי יהיה למסור את הכלב תוך 24 שעות מקבלת ההודעה.

צילום ת"ז של בעל הכלב +ספח (חובה)

ייפוי כוח במידה והמשחררים אינם רשומים כבעלים

צילום תעודת זהות של מיופה הכח

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה